Je déclare que les renseignements fournis dans ce formulaire Térapo MédikTM sont véridiques et complets. Je comprends qu’une fausse déclaration pourrait avoir des répercussions sur l’analyse de mes besoins et sur les piste de solutions proposées par le centre partenaire Térapo MédikTM.

Afin que Geneviève Pitre puisse faire une analyse au meilleur de ses connaissances, de son expertise et de son expérience, je consent à être photographié. Ces photos feront partie de votre dossier client et resteront confidentielles.

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Les frais de consultation couvrent les honoraires professionnels et ne pourront être remboursés.

Advenant une communication électronique avec le centre partenaire Térapo MédikTM et/ou un membre du personnel, je suis conscient(e) des risques de bris de confidentialité des renseignement échangés.